Tularemia… una enfermedad presente en España desde 1997


La tularemia también conocida como fiebre de los conejos es una infección bacteriana propia de pequeños roedores y lagomorfos como los conejos, los topillos, las ardillas, las liebres entre otros. Esta enfermedad también puede afectar a los humanos y a animales domésticos. Se transmite mediante la picada de garrapata y de moscas.

Esta enfermedad está expandida por Norteamérica, Europa y Asia y es común en personas en contacto con entornos naturales como cazadores, granjeros, senderistas, guardias forestales y otros. También afecta a personas que están expuestas al contacto con las pieles o la carne de animales afectados, como carniceros, peleteros y chefs de cocina.

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¿Qué es la tularemia?

La tularemia es una enfermedad producida  por una bacteria gramnegativo llamada Francisella tularensis, un organismo aerobio de crecimiento intracelular. Es considerada como una zoonosis o sea transmitida de animales a las personas. Los síntomas de esta enfermedad son diversos en función de la vía de entrada y del nivel de virulencia de la bacteria.

Por su ubicación geográfica se ha subdividido en dos variedades: la F. t. tularensis, propia de Norteamérica y más virulenta para los humanos y la F. t. holarctica se ha descrito para el Norte de Europa, Rusia y Japón. Aunque esta última cepa es menos virulenta, no significa que no sea peligrosa.

Bacteria Francisella tularensis
Imagen de un macrófago infectado con Francisella tularensis bacteria causante de la tularemia, los sintomas dependen de su virulencia y de la via de entrada al humano

La Francisella tularensis es un organismo con notable resistencia al frío, la congelación e incluso a la limpieza con lejía. Se le considera muy infecciosa.

Modos de transmisión de la tularemia

Esta enfermedad puede presentarse en forma de epidemias. Sus reservorios y amplificadores son mamíferos roedores como las ardillas, los topillos, las ratas almizcleras, las picas, los castores, las liebres y los conejos. De estas dos últimas  son responsables la mayoría de los casos de tularemia en humanos.

Las vías de transmisión al hombre son diversas, como a continuación reseñaremos. Dentro de ellas se encuentra el contacto con animales infectados, la picadura de moscas hematófagas y garrapatas y en menor medida el contacto con agua o aire contaminados por la bacteria.

Garrapata vector de la tularemia
La bacteria Francisella tularensis puede ser transmitida por numerosos vectores entre ellos la garrapata Dermacentor marginatus, pero hay otras vias no asociadas a la picadura

La tularemia puede trasmitirse por:

  • La picadura de moscas hematófagas.
  • La picada de garrapatas infestadas (fundamentalmente la especie Dermacentor marginatus).
  • Por la aspiración del polvo de la tierra, heno o granos  contaminados por la bacteria.
  • Por agua contaminada con la bacteria (5-10% de los casos se producen por esta vía).
  • El contacto directo, a través de una herida en la piel, con un animal infectado o su cadáver. También podría ser mediante la conjuntiva del ojo o las mucosas orales y nasales.
  • La ingestión de carne infectada (poco frecuente).

Síntomas de la tularemia

Estos aparecen entre los 3 y los 5 días posteriores a la infección, pero esta ventana puede extenderse de 1 a 14 días. Los síntomas de la tularemia dependen de las vías de contagio. Entre los más comunes se encuentran: aparición repentina de fiebre elevada, escalofríos, sudoración y malestar general.  Aparecen lesiones en la puerta de entrada o sea el lugar de inoculación y los ganglios de la zona afectada se inflaman.

Tipos de tularemia

Se han identificado 7 tipos o formas diferentes de tularemia y de acuerdo a cada uno de ellos predominarán los síntomas siguientes:

Ulceroglandular

Alrededor del 75% de los casos de tularemia se corresponden con esta forma, convirtiéndose así en el tipo más frecuente. Usualmente se produce por picaduras de garrapatas, moscas o mosquitos.

Lesión ulcerosa producida por Francisella tularensis
Uno de los tipos de tularemia que puede adquirir el humano es la ulceroglandular, siendo esta la más frecuente. Existen otros 6 tipos relacionadose sus sintomas con la via de entrada de la bacteria y la virulencia de la cepa

En este caso el síntoma más reconocible es la aparición de una úlcera cutánea con o sin inflamación de los ganglios de la región.

Tifoidea

También es conocida como septicemia tularemica, se presenta entre el 10 y el 15% de los casos. La neumonía aparece frecuentemente. No se conocen completamente el modo de transmisión, se postula que es por ingestión.

Pulmonar

Este tipo se adquiere por inhalación y es poco común. Los dos tipos previamente mencionados también pueden acompañarse de neumonía.

Oculoglandular

En este caso la vía mediante la cual se adquiere la bacteria F. tularensis es el ojo, es también un tipo poco frecuente. Se puede originar al tocarse los ojos después de manipular los tejidos y fluidos de animales infestados o que caiga este material en los ojos de forma accidental.

Orofaríngea

Esta se ocasiona mediante la ingestión de carnes poco cocinadas procedentes de animales afectados. Este tipo es muy poco frecuente.

Glandular

En este caso no se desarrolla la úlcera, pero si la inflamación de los ganglios. Es adquirida mediante la piel.

Tularemia intestinal

Al menos, una de las tres manifestaciones siguientes: dolor abdominal, vómitos, diarrea.

Presencia de la tularemia en España

En España se reportó la enfermedad en 1997 con la aparición de un brote en la Comunidad Autónoma de Castilla y León. Según los datos mas recientes de ese país desde la aparición de la enfermedad hasta el 2016 se han descrito 1,386 casos clínicos. De ellos 1,300 en la Comunidad previamente señalada.

La mayor parte de estos casos se asocian a dos grandes epidemias una registrada entre 1997–1998 con un total de 585 personas afectadas y otra entre el 2007–2008 con 639 casos. De ellos el 59%, se correspondía con formas tifoideas y un 7,9% de formas neumónicas. El 25% demandaron ingreso hospitalario por su gravedad. En el 2014 se registraron en la Comunidad Autónoma de Castilla y León 95 personas afectados. En 1998 se notificaron 19 casos afectados por manipulación de cangrejos de rio.

Ambientes con vegetación
Las personas que desarrollan sus actividades en ambientes naturales podrían ser afectadas por la tularemia, en España en la Comunidad Autónoma de Castilla León se produce el mayor número de casos

Trabajos desarrollados por expertos de este país han encontrado una asociación temporal entre el aumento de la densidad de población de topillos campesinos y la mayor incidencia de personas afectadas por tularemia. La densidad de topillos era de hasta 1000 topillos por hectárea y de ellos el 33% estaba infectado por Francisella tularensis.

Diagnóstico de la enfermedad

Primero se realiza un examen general y una entrevista al paciente. Durante esta puede indagarse si el paciente tuvo contacto con la carne o los cuerpos de roedores o lagomorfos (liebres y conejos). También si fue picado por tábanos o garrapatas. Estos son indicios que hacen sospechar una tularemia.

Un conejo
Los conejos y otras muchas especies animales son transmisores de la bacteria que origina la tularemia, en España se ha aociado al aumento de las poblaciones de topillos campesinos

Hay tres criterios fundamentales para el diagnóstico confirmativo de tularemia:

  1. Identificación y aislamiento de F. tularensis en una muestra clínica
  2. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detección del ácido nucleico de F. tularensis.
  3. Respuesta específica de anticuerpos de F. tularensis, en este último los anticuerpos tardan al menos dos semanas en aparecer.Es muy probable que el facultativo comience con el tratamiento antes de tener estos resultados.

Tratamiento de la tularemia

El antibiótico de elección para combatir esta infección es la estreptomicina.  Como alternativa, puede utilizarse la gentamicina, la amicacina y la tetraciclina. También el cloranfenicol ha sido empleado con relativo éxito, se reporta buenos resultados con el uso de  las fluoroquinolonas como el ciprofloxacino y el levofloxacino.

F tularensis es resistente a las penicilinas y a las cefalosporinas de primera generación.

El resto del tratamiento dependerá del tipo de tularemia y requerirá medidas de apoyo general para mejorar el estado del paciente. Esta enfermedad no tiene contagio de persona a persona, por lo que no es necesario el aislamiento de los pacientes.

Pronóstico y evolución de la tularemia

Aunque es una enfermedad considerada rara, no por ello no resulta peligrosa. De no tratarse, puede persistir durante 3 a 6 semanas hasta que el sistema inmune la controle.

Normalmente el paciente responde bien al tratamiento. No obstante, la tularemia puede provocar complicaciones que incluyen osteomielitis, pericarditis, meningitis o neumonías que pueden poner en riesgo la vida del paciente.

La tasa de mortalidad también está relacionada con la subespecie de la F. tularensis. En el caso de la subespecie tularensis la letalidad se reporta entre un 5% a 15%, pero cuando se trata de la subespecie holarctica la mortalidad es inferior al 1%.

Al no exisitir vacunas contra esta enfermedad,  no es posible inmunizarte para prevenir su adquisicion.Lo fundamental es evitar la exposicion a las diferentes factores de riesgo y causas de la tularemia. Todas las medidas que puedas tomar son pocas, porque la  tularemia puede constituir una amenaza seria para su salud. Ante la aparición de síntomas, no dude en acudir al médico de inmediato.